Good Faith Estimate/ Estimación de buena fe
Information repeats in Spanish below/ La información se repite en español a continuación
English Version
The estimate is the range of costs that is likely for most new patients. Until I do an initial evaluation and we start to work together, I will not have a clear picture of your specific diagnosis, issues and needs. I typically see therapy patients I typically see therapy clients for a range sessions. But cases may be more complicated, so we may need additional sessions during the time covered by this estimate. If you have questions about this estimate, please contact me.
Disclaimer: This Good Faith Estimate shows the costs of services that are reasonably expected for the expected services to address your mental health care needs. The estimate is based on the information known to me when I did the estimate. The Good Faith Estimate does not include any unknown or unexpected costs that may arise during treatment. You could be charged more if complications or special circumstances occur. If this happens, federal law allows you to dispute (appeal) the bill.
If you are billed for $400 more (per provider) than this Good Faith Estimate (GFE), you have the right to dispute the bill. You may contact Colibri Therapy and Coaching, pllc at the contact Sophia Koinis at 720-310-0382 or sophia@colibritherapyandcoaching.org to let me know the billed charges are at least $400 higher than the GFE. You can ask me to update the bill to match the GFE, ask to negotiate the bill, or ask if there is financial assistance available.
You may also start a dispute resolution process with the U.S. Department of Health and Human Services (HHS). If you choose to use the dispute resolution process, you must start the dispute process within 120 calendar days (about 4 months) of the date on the original bill. There is a $25 fee to use the dispute process. If the agency reviewing your dispute agrees with you, you will have to pay the price on this Good Faith Estimate. If the agency disagrees with you and agrees with the health care provider or facility, you will have to pay the higher amount. To learn more and get a form to start the process, go to: www.cms.gov/nosurprises or call CMS at 1-800-985-3059. For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate or the dispute process, visit www.cms.gov/nosurprises or call CMS at 1-800-985-3059. This Good Faith Estimate is not a contract. It does not obligate you to accept the services listed above. Keep a copy of this Good Faith Estimate (GFE) in a safe place or take pictures of it. You may need it if you are billed more than $400 than the estimate provided above.
Versión en español
La estimación es el rango de costos probable para la mayoría de los pacientes nuevos. Hasta que haga una evaluación inicial y comencemos a trabajar juntos, no tendré una idea clara de su diagnóstico, problemas y necesidades específicos. Normalmente veo pacientes de terapia. Normalmente veo clientes de terapia para una variedad de sesiones. Pero los casos pueden ser más complicados, por lo que es posible que necesitemos sesiones adicionales durante el tiempo cubierto por este presupuesto. Si tiene preguntas sobre este presupuesto, comuníquese conmigo.
Descargo de responsabilidad: Esta estimación de buena fe muestra los costos de los servicios que se esperan razonablemente para que los servicios esperados aborden sus necesidades de atención de salud mental. La estimación se basa en la información que conocía cuando hice la estimación. El Estimado de buena fe no incluye ningún costo desconocido o inesperado que pueda surgir durante el tratamiento. Se le podría cobrar más si ocurren complicaciones o circunstancias especiales. Si esto sucede, la ley federal le permite disputar (apelar) el proyecto de ley.
Si le facturan $400 más (por proveedor) que este Estimado de buena fe (EBF), tiene derecho a disputar la factura. Puede comunicarse con Colibri Therapy and Coaching, pllc al contacto Sophia Koinis al 720-310-0382 o sophia@colibritherapyandcoaching.org para informarme que los cargos facturados son al menos $400 más que el GFE. Puede pedirme que actualice la factura para que coincida con el EBF, pedirme negociar la factura o preguntar si hay asistencia financiera disponible.
También puede iniciar un proceso de resolución de disputas con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS). Si elige utilizar el proceso de resolución de disputas, debe iniciar el proceso de disputa dentro de los 120 días calendario (aproximadamente 4 meses) a partir de la fecha de la factura original. Hay una tarifa de $25 por utilizar el proceso de disputa. Si la agencia que revisa su disputa está de acuerdo con usted, tendrá que pagar el precio de este Estimado de buena fe. Si la agencia no está de acuerdo con usted y está de acuerdo con el proveedor o centro de atención médica, tendrá que pagar la cantidad más alta. Para obtener más información y obtener un formulario para iniciar el proceso, visite: www.cms.gov/nosurprises o llame a CMS al 1-800-985-3059. Si tiene preguntas o más información sobre su derecho a un Estimado de buena fe o el proceso de disputa, visite www.cms.gov/nosurprises o llame a CMS al 1-800-985-3059. Este Estimado de buena fe no es un contrato. No le obliga a aceptar los servicios enumerados anteriormente. Guarde una copia de este Estimado de buena fe (EBF) en un lugar seguro o tome fotografías del mismo. Es posible que lo necesite si le facturan más de $400 que el cálculo proporcionado anteriormente.